Łączany, dnia …………………………………..

……………………………………………….

Imię i Nazwisko wnioskodawcy

- rodzica kandydata

……………………………………………….

……………………………………………….

Adres do korespondencji

Dyrektor

………………………………………….

…………………………………………

………………………………………….

Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy publicznej szkoły podstawowej1

I – Danie osobowe kandydata i rodziców2

Tabelę należy wypełnić drukowanymi literami

1.

Imię/ Imiona i Nazwisko kandydata

 

2.

Data urodzenia kandydata

 

3.

PESEL kandydata

W przypadku braku PESEL serię i nr paszportu
 lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

4.

Imię/ Imiona i Nazwiska rodziców kandydata

Matki

 

Ojca

 

5.

Adres miejsca zamieszkania rodziców
 i kandydata

Kod pocztowy

 

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr domu/ nr mieszkania

 

6.

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata – o ile
je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

Ojca

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 
           

…………………………………………………………

   Podpis rodzica/ prawnego opiekuna

_____________________

1 Zgodnie z Art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. Poz. 7), kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie
z Art. 20a ust. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

2Zgodnie z Art. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek  zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane
w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

 
 

ZAŁĄCZNIK NR 1

 

 


ZGŁOSZENIE DO KLASY I GIMNAZJUM NA ROK SZKOLNY 2015/2016

 

 

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata:

MATKA …………………………………………………………………………………………………………………………

OJCIEC……………………………………………………………………………………………………………………………

           

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny(Dz.U.Nr.88, poz.553 z póź.zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

……………………………………….                                                                    …..……………………………………

Miejscowość, data                                                                                                         czytelny podpis matki /opiekuna

………..…………………………………

czytelny podpis ojca/opiekuna              

Załącznik Nr 3

do Zarządzenia Nr 0151.15.2015 Wójta Gminy Brzeźnica z dnia 12 stycznia 2015 roku

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W

na rok szkolny 2015/2016

1. DANE INDENTYFIKACYJNE DZIECKA

NAZWISKO

IMIĘ

DRUGIE IMIĘ

PESEL

DATA URODZENIA

                     

$12.  ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

UL.

NR DOMU

NR LOKALU

KOD

MIEJSCOWOŚĆ

$13.  ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA

UL.

NR DOMU

NR LOKALU

KOD

MIEJSCOWOŚĆ

$14.  POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU

OD/DATA (proszę wpisać)

GODZINY POBYTU Ilość godzin dziennie -

RODZAJ POSIŁKÓW

 

od : ....................

do : ............................................................................

bez posiłku śniadanie

obiad

podwieczorek

           

$15.  DANE RODZICÓW (opiekunów prawnych)

MATKA/PRAWNY OPIEKUN

OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN

IMIĘ

 

IMIĘ

 

NAZWISKO

 

NAZWISKO

 

ADRES ZAMIESZKANIA

ADRES ZAMIESZKANIA

   

ADRES ZAMELDOWANIA

ADRES ZAMELDOWANIA

   

Ilość osób w rodzinie :

Ilość osób w rodzinie :

Telefony kontaktowe :

Telefony kontaktowe :

Numer dowodu osobistego oraz wydany przez:

Numer dowodu osobistego oraz wydany przez:

6. INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW (opiekunów prawnych) INFORMACJE

7. KRYTERIA PRZYJĘCIA DO PRZEDSZKOLA ( wpisać x we właściwą kratkę)

 

Tak

Nie

$11.  Dziecko ojca i matki samotnie je wychowujących,

   

$12.  Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji, lub orzeczono niepełnosprawność wobec obojgu rodziców

   

$13.  Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej.

   

4.. Dziecko posiadające zalecenie lekarskie lub Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej objęcia go wychowaniem przedszkolnym,

   

$15.  Dziecko, które dotychczas uczęszczało do danego przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego.

   

$16.  Dziecko obojga rodziców pracujących.

   

$17.  Dziecko z rodziny wielodzietnej ( troje i więcej dzieci).

   

8 . Dziecko spoza Gminy Brzeźnica, po zaspokojeniu potrzeb mieszkańców gminy i za zgodą organu prowadzącego.

   

9. Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola

   

10.Dziecko niepełnosprawne

   

11.Dziecko, którego rodzeństwo jest niepełnosprawne

   

8. MIEJSCE ODPROWADZANIA PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB FIZYCZNYCH

Nazwa i adres Urzędu Skarbowego

9. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego zobowiązujemy się, że przyprowadzać dziecko do przedszkola/oddziału przedszkolnego i odbierać z przedszkola/oddziału przedszkolnego będzie:

$11.   …………………………………………………………………………..

(Imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego)

$12.   …………………………………………………………………………..

(Imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego)

$13.   …………………………………………………………………………….

(Imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego)

Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia.

……………………………………………….                                                                  …………………………………………………….

podpis matki (opiekuna prawnego),                                                                                                                               podpis ojca (opiekuna prawnego)

Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 roku poz.1182 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ww. karcie zgłoszenia dla potrzeb rekrutacji

……………………………………………..                                                                             ………………………………………………..

podpis matki (opiekuna prawnego)                                                                                                                                 podpis ojca (opiekuna prawnego)

$18.                   ZAŁĄCZNIKI :

- zaświadczenie potwierdzające miejsce zatrudnienia obojga rodziców ( opiekunów prawnych);

 - zaświadczenie dzieci objętych pomocą Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej;

- kserokopia pierwszej strony zeznania podatkowego PIT za 2013 lub 2014 rok

$19.                   DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ : Komisja Kwalifikacyjna  na posiedzeniu dnia …………….

zakwalifikowała / nie zakwalifikowała w/w dziecko do przedszkola/oddziału przedszkolnego na

godzin i …………………….  posiłki dziennie od dnia          201         roku.

Podpisy członków Komisji :

$11.     Przewodniczący : ......................................................................

$12.     Członek : ……………………………………………………….

$13.     Członek : ……………………………………………………….

$14.     Członek : ……………………………………………………….

$15.     Członek : ……………………………………………………….

                                                             , dnia                                       2015r

(miejscowość )

 

Załącznik Nr 2

do Zarządzenia Nr 0151.15.2015

Wójta Gminy Brzeźnica

z dnia 12 stycznia 2015 roku

 

 

DEKLARACJA KONTYNUACJI UCZĘSZCZANIA DZIECKA

DO _____________________________________________

(nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego)

w roku szkolnym  2015/2016

Formularz należy złoźyć w przedszkolu/oddziale przedszkolnym w terminie do 10 lutego2015 roku

Czas pobytu dziecka w przedszkolu [1]

od godziny

 

od godziny

 
 

bez  posiłku[2]

śniadanie

obiad

podwieczorek

               

Dane dziecka

Imiona

 

Nazwisko

 

Pesel

                     

Data urodzenia

 

Miejsce urodzenia

 

Adres zameldowania stałego

 

Adres zamieszkania

 

Dane rodziców/opiekunów prawnych

Matka/opiekun prawny

Ojciec/opiekun prawny

Imię i nazwisko

   

Kod pocztowy

   

Miejscowość

   

Nr domu

   

telefon

   

Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie

 

Deklaracje, zobowiązania rodziców

Upoważniam do odbioru z przedszkola/oddziału przedszkolnego wymieniony obok osoby (poza rodzicami/opiekunami prawnymi)

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka. od momentu jego odbioru przez wskazaną, upoważnioną prze nas osobę

1. ...................................................................

2.....................................................................

3....................................................................

4....................................................................

5...................................................................

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach organizowanych w przedszkolu/oddziale przedszkolnym

TAK[3]

NIE[4]

Wyrażam zgodę na umieszczenie na stronie internetowej przedszkola, oddziału przedszkolnego (gminy) wizerunku mojego dziecka

TAK[5]

NIE[6]

Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez pielęgniarkę  środowiskową okresowej kontroli stanu zdrowia oraz higieny osobistej mojego dziecka

TAK[7]

NIE[8]

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie  danych osobowych (Dz.U.Nr 133 poz.883 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do pracy przedszkola/oddziału przedszkolnego i zachowania bezpieczeństwa mojego dziecka.

.......................................................................

Data   Czytelny podpis rodziców/opiekunów

Zobowiązuj się do:

$1·         Przestrzegania postanowień przedszkola/oddziału przedszkolnego,

$1·         Regularnego uiszczania wymaganych opłat w terminie,

$1·         Uczestniczenia w zebraniach rodziców.

$1·         Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola/oddziału przedszkolnego osobiście lub przez osobę zgłoszoną powyżej, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo.

           

$1·         Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Dyrekcji przedszkola, oddziału przedszkolnego o zmianach danych osobowych, danych adresowych,

$1·         Zobowiązuję się również do pisemnego informowania Dyrekcji przedszkola, oddziału przedszkolnego, z miesięcznym wypowiedzeniem o rezygnacji z miejsca w przedszkolu.

Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym.

.................................................                           .........................................................................

           (miejscowość, data)                                                        (Czytelny podpis rodziców/opiekunów)

 

 

DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ :

Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu dnia ........................................................................................................................

zakwalifikowała nie zakwalifikowała w/w dziecko do przedszkola/oddziału przedszkolnego na
godzin i ............  posiłki

dziennie od dnia.................................... 201..... roku.

Podpisy członków Komisji :

$11.  Przewodniczący : ..........................................................................

$12.   Członek :                       ..................................................................

$13.   Członek :                   ......................................................................

$14.   Członek :                   ......................................................................

$15.   Członek :                   ......................................................................

............................................................. , dnia .....................................  2015r

(miejscowość).

 




[1] oddziale przedszkolnym

[2] wstawić znak  x we właściwej kratce

[3]niepotrzebne skreślić

[4]niepotrzebne skreślić

[5]niepotrzebne skreślić

[6]niepotrzebne skreślić

[7]niepotrzebne skreślić

[8]niepotrzebne skreślić

DRUKI ZGŁOSZENIOWE DO PRZEDSZKOLA, SZKOŁY PODSTAWOWEJ I GIMNAZJUM ZNAJDUJĄ SIĘ RÓWNIEŻ W ZAKŁADCE "DRUKI DO POBRANIA"